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      湖南眼科醫師專業群微課講堂(第2期):屈光手術新時代
      作者: 管理員 來源: 本站 時間:2016年02月17日

      微信講堂(第2期)屈光手術新時代-全飛秒Smile--文丹 

      筆記:鄒捷敏
      2015-12-14  羅棟強 湖南省人民醫院眼視光中心


      請關注微信號:hneyenet

      大家好!我是來自湘雅醫院眼科的文丹

      十分高興群主能給這個機會,在我們湖南眼科醫生自己的群里進行我們專業的交流
      很榮幸能為大家進行屈光手術方面的交流,今天我的主講內容是全飛秒SMILE 


      今天群里既有專做屈光手術的醫生也有別的專業眼科同道,我們就一起討論新屈光手術SMILE吧,

      先談談飛秒激光的原理。目前湖南能開展全飛秒的只有湘雅和愛爾;半飛秒的我知道是湖南省人民醫院和愛爾

      飛秒的基本原理和之前分子完全不是一個概念,所以我們從了解它的原理開始,而不能僅以準分子的觀念來衡量飛秒 






      除了精準損傷小,飛秒還有什么優點呢?文教授
      謝謝湘雅醫院吳小影教授為我這次微課的專業指導老師@吳小影?[玫瑰][玫瑰][玫瑰] 

      先放一個SMILE的動畫
      準分子激光是光化學反應
      破壞組織鍵將組織分離成碎片
      飛秒是光裂效應
      飛秒是光爆破分開組織產生切削力,無法變成碎片
      一個是碎掉氣化,一個切削爆破
      錄像中示意了做全飛秒透鏡掃描并做2-4mm切口以及從該切口取出透鏡 

      @王華-省人民醫院??其實上一堂課,兩者的原理我已講了,準分子使組織氣化,飛秒是光爆破使組織分離
      湘雅醫院眼科現在引進這款機器可以做小切口全非SMILE,大切口全非FLEX,以及半飛秒LASIK
      全飛秒有一些特點,我將一一道來 

      這個是SMILE的負壓環,自帶照明系統 

      SMILE的負壓吸引的眼內壓是30-40mmhg;而機械刀是60mmhg。
      它對眼表和眼內干擾是很小的



      手術床在吸引后的微小距離可以一定的調節   它的定位以角膜頂點

      當然在手術研討時大家對這個角膜頂點定位還是有一些討論和擔心的

      SMILE有很多可以自由選擇的參數,比機械刀多了更多的選擇性和個性化 



      在我們醫院早期用VISMAX做半飛秒時,我們發現飛秒做出的角膜瓣厚度一致率遠高于板層刀制瓣

      在我們醫院早期用VISMAX做半飛秒時,我們發現飛秒做出的角膜瓣厚度一致率遠高于板層刀制瓣



      同時這款飛秒高頻低能,準確、氣泡小
      對組織傷害也小,反應輕 

      而全非的透鏡設計也是采取的非球設計
      當然它最大的特點還是它的無瓣微創


      切口很小,只開了一個2-4mm的邊切口,而其它手術只是留一個這么大小的蒂
      這是全飛秒最主要的特點。這種微創無瓣究竟有什么好處呢? 

      SMILE的透鏡剛好避開了大部分的角膜基質層的神經纖維
      而LASIK卻是正好周邊一圈切斷
      因此SMILE術后角膜知覺恢復和干眼遠好于LASIK,這也為好的視覺質量帶來幫助 

      小切口帶來生物力學穩定,在多篇文獻中都有報道

      當然在一些比較薄角膜的病人中,大家開始討論究竟應該把全非的帽做薄一點合適,還是應該把透鏡的基底做薄一點,哪一種更對生物力學有好處  

      此圖顯示SMILE比LASIK在角膜張力分布上更接近于正常角膜
      對于全飛秒做的透鏡也進行了電鏡研究


      透鏡質量是不錯的,與激光準確能量穩定有關
      這些特點下微創無瓣的全飛秒SMILE術后到底如何?準分子的視力已經很不錯了,那SMILE呢? 

      視力效果很不錯,達到與準分子一樣非常好的視力 

      同時大家還觀察到,全飛秒并沒有像準分子一樣早期有點遠視漂移,之后又近視化的屈光變化過程

      它的屈光度數一直比較穩定,術前容易準確判斷,術后屈光穩定
      同時它由于是相對閉合手術,透鏡受其它影響小
      我們早期做的飛秒病人度數很穩定,效果不錯
      當然準分子機器很多需要在原度數上加減并有每個手術室自己的NOMOGRAM值,全非影響小,有些地方建議不需加減,但我們認為這需要摸索
      @李雅?全飛秒并沒有像準分子一樣早期有點遠視漂移,之后又近視化的屈光變化過程,為什么@文丹?
      我個人認為和它切削方式閉合有關
      它的表層并未完全打開,是否它的愈合修復幅度變化是否和全掀開的角膜瓣愈合不同
      這只是一個推測,大家都在研究中

      @吳小影?與角膜零距離發射激光,不受外界環境對能量的干擾。
      @李雅?與術后愈合過程相關,是這個意思?
      畢竟它的愈合是基質層內,原有生物力學的變化小,是否它的屈光變化也與此相關?
      @李雅  吳教授的意思是激光能量的設置與實際可能差異?@吳小影?
      全非的很多東西需要探討,大家更多的時候發現了這些現象正在研究中

        而飛秒能量恒定性更好?我反過來想,也許都相關

      零距離發射是nomogram值變化小的原因,可能也導致術后屈光變化不大?需要大家深一步思考并用實驗求證 

      @吳小影  全飛秒激光后創傷愈合過程被激活的角膜細胞相對準分子更少,愈合反應更輕
      在早期的SMILE已經能顯示出媲美準分子視力甚至更好的視覺質量,可以預期它擁有更好的發展前景
      正因為它有這么多的問題和現象,讓我們做起來才更有意思[呲牙]
      像工匠一樣手術,像哲學家一樣思考[呲牙]
      @王瑞平  全飛做透鏡片是不是高度的容易做,1~2D低度不適合做或更難?

      太高太低都有一些問題的

      先說優點,再討論缺點吧[偷笑] 

      總結它的優點,當然優點也許將來只是特點甚至是缺點也可能,發展的看待 


      可選的儀器只有蔡司公司,他們的專利
      透鏡度數太高,切除透鏡后可能存在潛在間隙;度數低透鏡薄,取出分離怕撕裂
      同時操作完全與準分子不同,各位屈光同道尤其是做過準分子很熟練的老師反而學習曲線會長
      @德鍋?  如何確立光學中心?
      @李雅  是否可以調整透鏡的直徑來調整取出的透鏡厚度@文丹?我想當然地問一句

      固視下的角膜頂點
      @李海龍(瀏陽集里)?對于散光可以做到多大度數?
      其實光學中心的問題大家都關注,尤其有Kappa角的病人
      雖然Kappa角大的不多,但僅以角膜頂點定位并不能滿足所有病人。當然它的透鏡實際光區很大,可能能稍微彌補這個問題
      散光<-5D
      是可以調整透鏡大小的
      @李海龍(瀏陽集里)角膜頂點有時候和瞳孔中心相差還蠻大呢?這樣不會出現更大的像差嗎?
        這個參數需要根據各個手術室定;全非我們在摸索中,其它的我們采取不同年齡、屈光度大小進行不同調整。同時可以考慮波前像差引導
      這個問題專業大拿也在討論,但透鏡確實形成的實際光學區是大于我們準分子激光切削光區的。如果病人合作好,是否能彌補Kappa角的差異
      但我們都認為用角膜頂點定位是有問提的,需要改進
      這可能與全飛秒同軸光定位,無法再調動激光的設計原理導致的
      @德鍋 @李海龍(瀏陽集里)?要是有跟蹤系統,確定光學中心,再負壓固定,切削就更好!

      @李海龍(瀏陽集里)我覺得瞳孔中心定位才更加符合生理
      在我們開始做的時候也有這樣的擔心,但可能是運氣好,還未碰到過明顯問題的。以后多了可能問題就顯現了
      @李海龍(瀏陽集里)本人在臨床上觀察發現角膜的物理頂點和瞳孔的光學中心幾乎都有程度不同的偏差

      它沒有跟蹤系統,是一吸引就直接打全飛激光了,在吸引之前是根據瞳孔判斷吸引,在即將吸引固視時以角膜頂點來吸引判斷中心
      接下來要談到它的適應癥 


      大家對中心定位很感興趣,等實際做的時候大家也會發現這是個問題。定位不準確會導致透鏡的切削發生偏移
      因此在吸引時我們采取以瞳孔為中心,但在瞳孔中心到了以后會調整到角膜頂點。由于先用自己的瞳孔定位,再尋找角膜頂點,這種方式還是可以的
      上面的適應癥需要大家了解,SMILE是個很好的手術,但它對病人還是有比LASIK更高的要求
      球鏡度數計算是,要把散光折合成等效球鏡,切記[呲牙]


      想做貴的完美手術的人有些是要求過高的,預期太高的也不合適
      如果以后有機會再有微課機會,我們會專門討論一下全飛秒手術的設計和操作中的一些問題探討
      不知道大家平時遇到的病人角膜大小如何啊?
      @李海龍(瀏陽集里)有大有小啊! 

      我們這咋都是一些角膜小的病人[大哭]
      上11.5的都好少見啊,大多都11.0-11.2
      @李海龍(瀏陽集里)是的,偏小角膜確實多見。是不是中國人角膜較西方小

      大眼弟大眼妹不知都去哪啦?看見眼睛大的我都激動啊[壞笑]

      所以我們很多11.2的角膜都做全飛秒,只要病人能合作
      小眼睛放負壓環很好放,只是全飛是角膜吸引,它的吸引痕跡都是留在角膜上,不同于板層刀很多是留在結膜上的,太小有失吸的風險

      @李海龍(瀏陽集里)我估計全飛的切削中心其是還是選的瞳孔中心對應的角膜頂點。并不是角膜的物理中心,否則肯定會有大像差

      是的,我們也是這么操作的
      我們必須對準瞳孔后才會去吸引,這時再吸住的就是該區域里的角膜頂點。只是這是固視后的,視軸

      @李海龍(瀏陽集里)畢竟我們的黃斑中心在顳下,對應的瞳孔中心在鼻上
      @王瑞平@文丹?角膜炎癥、外份后規則散光可做,不規則的有做嗎?

      理論上可以做的,但不規則散光個人覺得波前像差引導更合適
      @李海龍(瀏陽集里)不規則散光我覺得應該是做不了吧[驚訝]
      @吳小影  不規則散光更適合的是角膜地形圖引導下的準分子激光手術

      同時有可能不透過激光的角膜云翳白斑都不適合做飛秒激光,而需要選擇機械刀
      總結一下全飛秒和其它手術的區別, 

      全飛的優勢是顯而易見的,微創無瓣一次性完成,由此帶來各種優點
      在我們沒上全飛之前,我們也有許多顧慮,但做了之后并觀察到病人的結果,就更加堅定了自己的選擇是正確的。 

      @李海龍(瀏陽集里)我想屈光手術應該還是會百家并存,根據患者的具體情況選擇最適合的術式,沒有一種術式能包打天下

      是的,多種手術并存是會長期繼續下去
      但全飛給我們掀開新的一頁,新的切口,新的觀念 


      這是我們湘雅醫院激光中心的手術團隊

      @李海龍(瀏陽集里)全飛更符合生理,更相對安全,這正是每個醫生所追求的目標[調皮]

      在全飛秒的開展過程中,我們也希望能與眼科同道一起研究探討
      謝謝大家!
      @吳小影?,感謝吳教授的專業點評支援[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]
      謝謝各位同道!尤其要感謝群主,能給大家提供這么好的學習和交流平臺@王華-省人民醫院?[強][強]
      @蘇繼勇 @文丹?感覺取透鏡有點繁瑣,怎樣確保完整?

      有學習曲線,熟練就好了
      早期不要做度數太低的病人
      同時和儀器的能量調整有關
      與操作有關,謹慎操作,注意取出透鏡的完整性
      分離也有技巧順序
      @李雅。@文丹?透鏡的直徑是如何設計的?
      @蘇繼勇婁底愛爾[email protected]文丹?萬一殘留有什么后果?如何補救?

      透鏡的直徑和瞳孔大小、角膜厚度、屈光度數有關
      殘留的大透鏡要及時取出,術中能取最好,術后發現大的殘留仍需取出。小的周邊的可以不取
      @李雅。@文丹?可不可以這樣理解:度數低的可以調整透鏡直徑使其厚一點從而可能取不完整的幾率低一些?

      不是的,我們是講透鏡的附加基底加厚一點
      ?透鏡附加厚度多選擇15um,可加厚最多到30um
      @李雅。看錄像覺得透明角膜微切口比較靠近角膜中周部

      角膜比較大[偷笑]
      也預祝湖南眼科微信群的微課越辦越好
      我們湘雅醫院25-26號有全飛秒的開機儀式,請了國內頂尖專家講課,還有4-6個現場觀摩手術的機會,大家可以面對面交流
      @王華-省人民醫院?  今天非常感謝文丹教授給大家奉獻的精彩微課。全飛秒作為屈光手術一種特有的手術方式,近年來在我國逐步得到應用和推廣。全飛秒由于它獨特的優勢注定她的未來發展前景,同時也因為她存在的不足,使手術更具挑戰性,這就是全飛的魅力所在。所以作為屈光手術醫師我既愛又恨,愛是因為她的魅力所在,恨是因為她價格昂貴,沒有實力你無法擁有[偷笑][偷笑]當然任何一種屈光手術方式都不是唯一的選擇,都有其自身的優缺點和存在的價值,作為醫師我們要做到的是要嚴格把握適應癥,并根據患者自身條件,提供最佳的手術方案,那就是患者的最大福音!感謝各位的參與和熱烈討論!期待下周中南大家湘雅二院熊偉教授的講座。祝各位晚安![玫瑰][玫瑰][玫瑰]

      @文丹。謝謝王主任的精彩點評,期待全飛秒在湖南有著更美好的發展空間。同時也期待熊煒教授的下一次講座@



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