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      湖南眼科醫師專業群微課講堂(第1期):現代角膜屈光手術新進展
      作者: 管理員 來源: 本站 時間:2016年01月08日


      湖南眼科醫師專業群微課講堂(第1期):現代角膜屈光手術新進展



      前 言

            屈光手術經歷二十多年的發展,至今已是相當成熟的手術了。但其發展歷程并不太平,尤其是2012年底臺灣蔡“封刀”亊件,被媒體炒得沸沸揚揚,可謂是寒流來襲,給屈光手術帶來沉重的打擊,許多人都在質疑屈光手術到底安全嗎?包括我們的非屈光手術醫師在內,時至今日還在影響人們的判斷。我們不可否認早期由于缺乏監管和規范,手術泛濫,加之醫生水平和對適應癥把握的不嚴難免出現一些問題。隨著對屈光手術并發癥的不斷認識,設備的不斷更新,尤其是飛秒激光的誕生,使角膜屈光手術進入了“無刀”微創時代,使手術安全性和術后視覺質量的提升發生了質的飛躍。 希望今天的課程能讓大家尤其是非屈光手術醫師對屈光手術有所了解和認識,有不對的地方歡迎各位拍磚。

            目前屈光手術主要分為角膜屈光手術、眼內屈光手術和鞏膜手術三類,而鞏膜手術多見于鞏膜加固手術,用于控制進展期的高度近視和后期部視網膜病變。目前,屈光手術的主流仍然是激光角膜手術,而眼內屈光手術作為適當補充。盡管lCL手術近年來發展迅速,但主要還是針對-10.0D以上的超高度近視和因為角膜厚度不能耐受角膜手術的中高度近視患者,其安全性和有效性同樣得到了肯定。有關lCL手術留作下次再給大家介紹。

      角膜屈光手術由于具有自身的獨特的優勢,一直在不斷改進和發展,并伴隨科技的進步不斷走向成熟。角膜屈光手術不僅僅適應于近視、遠視和散光,同樣也適應于老視的矯正 。

      我院2005年引進一套CK設備,開始嘗試老視的矯正,但由于預測性差,并容易導致醫源性散光,我們做得不多就停了,后來決定改準分子激光手術方式。因為當時我認為準分子激光預測性應該會更好,后來事實也的確證明了這點。


      隨時老齡人口的增加,渴望老視矯正的人群需求也在增加,目前還沒有一種真正解決的辦法,通過手術也只能說是改善。

      我曾做過幾十例遠視性老視矯正手術,設計完全采用單眼視,早期療效和滿意度還是不錯的,見中華眼科雜志。但是在接下的隨訪中效果明顯下降

      所以,老視矯正手術任重道遠,今天不作重點講述。 


      角膜屈光手術的發展始終伴隨著科技的進步、設備的改善,正因為準分子激光有了小光斑飛點掃描和跟蹤技術,才使得角膜屈光手術個性化切削治療真正成為現實,并呈現多樣化手術方式發展。有了飛秒激光才能實現從有刀到無刀的轉變。


      個性化切削的理念,充分體現的是以人為本,以追求最佳的視覺質量為目標。

      全激光手術代表角膜屈光手術發展趨勢,也是最終的必然。

      表層手術經過不斷改良和優化,我仍然認為是一種非常安全,非常實用的手術,目前在我中心仍占有10%左右的比例。

      我們最早就是從PRK開始的

      改良的表層手術在很大程度上克服了早期PRK的缺點,使其術后炎性反應更輕,上皮愈合更快。

      LASEK(簡稱EK)是表層手術較常用的方法,手術中采用20%的酒精松解角膜上皮,通過特殊器械分離出一個完整的上皮瓣。

      Epi-LASIK的原理是采用機械鈍性刀頭制作一個角膜上皮瓣、因其完整性依賴于設備的穩定性,所以大多的醫師并不大喜歡采用此方法。

      T-PRK實際上是通過軟件設計將激光方法去上皮+屈光矯正一步完成,是阿馬仕準分子激光特有的,其它設備要分二步完成。


      對于經驗不足的醫師,建議盡量選擇中低近視。

      表層手術圍手術期合理用藥、手術操作和選擇合適的術后接觸鏡,可減輕術后患者刺激癥狀,加快上皮的愈合。針對較高的近視度數術后可能發生的角膜霧狀混濁,術中應用絲裂霉素有良好效果。

      基質層手術在沒有全飛前,主要是指LASlK手術,由于其術后視力恢復快,反應輕,被作為主流手術廣泛應用于臨床,手術過程就是要先行制作一個帶蒂的角膜瓣,將瓣膜掀開,進行激光掃描,再復位。

      早期由于角膜板層刀設計的缺陷,發生角膜瓣相關的并發癥較常見。所以那時醫師的壓力很大,不僅需要考驗醫師的心理承受能力,而且經驗非常重要。


      但是通過不斷改進,板層刀經歷由完全手動刀,到半自動到全自動微型板層刀,其穩定性和可操作性得到很大提高,并發癥已很少發生。

      為什么還要飛秒激光呢?還那么貴,之前我也這么認為。等你用了后才體會到它真正的好處,我中心目前飛秒轉換率已超過80%。

      飛秒實際上就是時間概念。

      飛秒的波長跟準分子波長不同,飛秒屬紅外光譜,準分子屬紫外光。

      飛秒工作原理就是"光爆破”,通過高能量光斑聚焦在角膜組織層內某點產生爆破,達到分離組織的作用,通過控制點的疊加可以分離出出一個光滑的面。



      所以,飛秒的特性是用來切割組織的,而準分子激光是使光斑聚焦的組織產生氣化,因而是消融切削。兩者完全不同,所以用途也不一樣。

      飛秒在某種意義上講,就是一把無形的刀,所以在角膜屈光手術中可用來代替角膜板層刀制作角膜瓣和分離透鏡。

      飛秒制瓣很大程度上提高了手術的安全性、精確性,其與瓣相關的并發癥得到進一步減少。

      尤其個性化制瓣是機械角膜板層刀無法完成的。

      下面介紹的是有關飛秒個性化制瓣的設計理念








      上圖所見為橢圓形角膜瓣。

      所以飛秒制瓣LASlK,充分利用了飛秒制瓣和準分子激光屈光矯正的優勢,實際上是飛秒和準分子激光兩者完美的結合,因而仍然是現階段的主流手術。 

      下面再給大家介紹一下全飛秒,全飛秒顧名思義就是整個屈光手術都采用的是飛秒。



      其原理就是通過飛秒對角膜基質上下兩層的切割,分離出一個透鏡,并將它去除掉。



      其小切口透鏡取出設計理念更加符合角膜生物力學原理,但跟所有的新生事物一樣,同樣存在一些不足,相信隨著該技術的不斷推廣和應用,這些問題終將得到逐步解決,其前景是美好的!




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